Prémio “Dona Djuta Ben David – 3ª edição”
Jornalismo pela Integração dos Imigrantes
Ficha de Inscrição
N.º (a preencher pelo júri).
Identificação do(a) candidato(a)
Nome:
Data de Nascimento: / / Naturalidade:
Endereço:
Concelho: Telefone: Telemóvel:
E-mail:
Free-lancer: Sim □ Não □
Se não, indique o órgão de informação a que pertence:
Identificação do trabalho
Área de Candidatura:
□ Imprensa Escrita
□ Em linha
□ Rádio
□ Televisão
Título do trabalho:
Duração do trabalho (no caso da televisão/rádio):
Data da publicação/emissão do trabalho:
Órgão de comunicação social onde o trabalho foi publicado:
Breve resumo do trabalho:
Espaço reservado ao júri:
Data, / /2007
O(A) candidato(a)
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